Il Graft-versus-Host Disease (GvHD), ovvero il rigetto, è una complicanza comune e grave a seguito di un trapianto con cellule staminali provenienti da un donatore non consanguineo. La GvHD può presentarsi in forma acuta ed in forma cronica a seconda del decorso clinico e del momento della diagnosi. E' una condizione pericolosa per la vita, che contribuisce notevolmente alla mortalità precoce dopo un trapianto di cellule staminali. I sopravvissuti potrebbero, inoltre, subire danni agli organi ed alterazioni nella qualità della vita.
La prima linea di prevenzione e trattamento per la GvHD sono gli steroidi. Quando la GvHD non risponde agli steroidi si dice che è "steroidi refrattaria". In questa situazione ci sono molte terapie di seconda linea, ma nessuna di esse è considerata migliore e più efficace.
Le cellule staminali mesenchimali (CSM) hanno proprietà immunologiche uniche e pertanto rappresentano un grande potenziale per il trattamento della GvHD “steroidi refrattaria”. Un vantaggio delle CSM è il fatto che il donatore ed il paziente non devono per forza essere compatibili, pertanto le CSM possono facilmente essere fornite da una banca pubblica. Un altro vantaggio è che molti studi dimostrano che le CSM tendono a sopprimere le reazioni autoimmuni e quindi, potenzialmente, potrebbero eliminare il “conflitto” tra il trapianto ed il sistema immunitario ospite. Inoltre, le CSM possono essere iniettate per via endovenosa, opzione questa altamente vantaggiosa per il paziente.
In questo articolo si parla di una serie di pazienti dalla Polonia trattati per la GvHD con CSM prelevate dalla gelatina di Wharton (WJ-MSC). La Gelatina di Wharton è una fonte abbondante di CSM con diversi vantaggi: la raccolta del tessuto cordonale non è invasiva e le CSM sono facilmente isolabili; inoltre, le CSM da tessuto cordonale hanno buone capacità di proliferazione e differenziazione.
Dieci pazienti con la GvHD sono stati trattati in Polonia negli anni 2011-2013, in quattro cliniche diverse. In particolare sono stati trattati con le CSM estratte dalla gelatina di Wharton come terapia di salvataggio per la GvHD. Ogni applicazione è stata preceduta dall’approvazione del Comitato Bioetico. L'età dei pazienti variava dai 3 ai 20 anni. Tra loro c'erano tre persone con una GvHD cronica e sette con una GvHD acuta, tra le quali 6 pazienti con grado IV ed uno con grado III.
I pazienti originariamente avevano ricevuto trapianti di cellule staminali a causa delle seguenti malattie di base: leucemia acuta linfoblastica (LAL), leucemia mieloide acuta (LMA), sindrome di mielodisplasia (SDM) trasformatasi in LMA, SDM, anemia grave aplastica e linfoma non-Hodgkin. Tutti i pazienti hanno risposto negativamente alla <terapia di prima linea> alla GvHD (steroidi) ed hanno avuto una risposta insoddisfacente anche alle <terapie di seconda linea>, tra cui: ciclosporina A, micofenolato mofetile, tacrolimus, globulina antitimocitaria, etanercept, immunoglobuline per via endovenosa, fotoferesi extracorporea ed anticorpi monoclonali.
I pazienti con la GvHD hanno ricevuto 1-3 infusioni endovenose di WJ- CSM, da donatori terzi in un intervallo di 1-2 settimane. In particolare hanno ricevuto una dose complessiva mediana di 1,5 milioni di cellule per kg di peso corporeo. La Gelatina di Wharton è stata isolata tramite dissezione meccanica dei cordoni ombelicali raccolti e, successivamente, le cellule plastiche aderenti (CSM) sono state isolate senza trattamento enzimatico, messe in coltura, e crioconservate in azoto liquido. Il trattamento di laboratorio si è svolto in un ambiente GMP ISO 5. Campioni di riferimento di CSM sono stati usati per controllare la conta delle cellule, la vitalità, ed l’immunofenotipo. Le CSM sono state somministrate immediatamente dopo lo scongelamento.
I pazienti sono stati monitorati per effetti avversi durante il periodo d'infusione ed il periodo di follow-up. Il tempo medio di osservazione è stato pari a 9,5 mesi. Nessun effetto negativo è stato riscontrato durante o dopo l'applicazione delle WJ-CSM, eccetto una tachicardia temporanea, peraltro eliminata senza alcun intervento.
6 dei 10 pazienti con la GvHD hanno risposto alla terapia e di conseguenza si potrebbero ridurre le loro dosi di trattamento immunosoppressivo; dei suddetti 10 pazienti uno, con la GvHD cronica, ha mostrato un miglioramento 3 mesi dopo l'applicazione delle CSM, mentre 2 di essi hanno avuto una risposta completa e si sono liberati dai sintomi della GvHD. Il primo paziente che non ha più presentato sintomi di GvHD è stata una ragazza di 7 anni con grado IV di GvHD intestinale acuta che era stata trapiantata per TUTTO in seconda remissione. Il secondo paziente che non ha più evidenziato sintomi è stato un bambino di 3 anni, con IV grado di GvHD acuta intestinale e della pelle che soffriva di SDM (sindrome di mielodisplasia) trasformatasi in LMA (leucemia mieloide acuta). Entrambi questi pazienti hanno ricevuto il trattamento con le CSM subito dopo la diagnosi della GvHD. Dei quattro pazienti rimanenti che hanno risposto alla terapia, due di loro hanno mostrato sintomi di riduzione della GvHD cronica (in precedenza era estesa), ed uno è morto 3 mesi dopo l'infusione delle CSM, a causa di sanguinamento nervoso centrale ed arresto cardiaco improvviso. L'ultimo è attualmente in corso di valutazione, ma 1 mese dopo il trattamento con le CSM la gravità della GvHD del paziente si è ridotta dal grado IV al grado I.
Tra i quattro dei dieci pazienti che non hanno risposto alla terapia, uno è stabile con una vasta GvHD cronica e gli altri tre sono morti: due a causa della progressione della GvHD e sepsi, ed uno [con grado IV di GvHD acuta (pelle, intestino e coinvolgimento epatico)] a causa di coma epatico. Nessuna recidiva o tumori ex novo si sono verificati durante il periodo di follow-up.
L'applicazione delle CSM- WJ estratte da donatori terzi è una procedura sicura che garantisce effetti clinici, anche se somministrata come terapia di salvataggio. In più della metà di questi pazienti, l’infusione delle CSM-WJ ha migliorato i sintomi della GvHD ed ha permesso loro di ridurre il trattamento immunosoppressivo. In un quinto dei pazienti, la terapia CSM- WJ ha portato alla scomparsa dei sintomi della GvHD. I risultati sembra siano migliorati laddove l’intervallo di tempo tra la diagnosi e l’infusione delle CSM è stato più breve.
Al giorno d'oggi, le CSM sono ufficialmente considerate come un trattamento di seconda linea per la GvHD acuta. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per stabilire i tempi di infusione, le dosi ottimali delle cellule, così come il numero di iniezioni e gli intervalli tra di loro. Questi casi sono stati pubblicati in un libro “abstract” della 40° riunione annuale del European Group for Blood and Marrow Transplantation (Gruppo Europeo per Il Trapianto del Sangue e del Midollo).
