MEZENHIMALNE MATIČNE ĆELIJE IZ TKIVA PUPČANE VRPCE U LEČENJU BOLESTI (Graft versus Host Disease – GvHD)

Bolest Graft versus Host Disease - GvHD  je uobičajena i ozbiljna komplikacija koja prati postupak transplantacije matičnih ćelija od nesrodnih donora. Bolest Graft versus Host Disease - GvHD  može se pojaviti u akutnom i hroničnom obliku, u zavisnosti od kliničkog toka i vremena postavljanja dijagnoze. Radi se o stanju opasnom po život, koje u velikoj meri doprinosi ranom mortalitetu nakon transplantacije matičnih ćelija. Osobe koje prežive, mogu patiti od oštećenja organa i imati znatno oštećen kvalitet života.

Prva linija prevencije i lečenja GcHD stanja, su steroidi. Kada GvHD ne daje rezultate na primenu steroida ili se situacija ne rešava steroidima, kažemo da postoji „steroidna-otpornost“. U ovoj situaciji postoji veliki broj sekundarnih terapija, ali se ni jedna od njih ne smatra superiornom ili najefikasnijom.

Usled svojih jedinstvenih karakteristika, mezenhimalne matične ćelije (MSC) imaju veliki potencijal kao opcija lečenja steroidne-otpornosti GvHD. Jedan od atributa mezenhimalnih matičnih ćelija je da donor i pacijent ne moraju da se poklapaju, tako se mezenhimalne ćelije mogu veoma lako nabaviti u banci donora. Još jedan veoma važan atribut je, da brojne studije pokazuju težnju mezenhimalnih ćelija da potisnu auto-imune reakcije čime bi potencijalno mogli da potisnu konflikt između kalema i imunog sistema domaćina. Štaviše, MSC mogu biti transpatovane intravenozno, što je veoma pogodno za pacijente.

U ovom čanku izveštavamo o seriji pacijenata u čijem su lečenju od bolesti Graft versus Host Disease - GvHD  korišćene mezenhimalne matične ćelijama iz Wharton-ovog gela (Wharton’s jelly) tkiva pupčane vrpce (WJ-MSC), u Poljskoj. Wharton-gel je veoma bogat izvor mezenhimalnih matičnih ćelija, sa nekoliko prednosti: uzimanje tkiva pupčane vrpce je neinvanzivno i MSC se veoma jednostavno izoluju, MSC iz tkiva pupčane vrpce imaju dobre sposobnosti proliferacije i diferencijacije.

U periodu 2011-2013. godine, deset pacijenata sa dijagnozom bolesti Graft versus Host Disease - GvHD  podvrgnuto je terapiji u četiri različite klinike u Poljskoj. Tretman lečenja, izveden je pomoću mezenhimanih matičnih ćelija koje su obezbeđene iz Wharton-ovog gela, kao spasonosna terapija za ovu bolest. Svakoj primeni je prethodilo odobrenje komisije za bioetička pitanja. Starost pacijenata se kretala između 3 i 20 godina. Među lečenim pacijentima, troje je imalo ektenzivni hronični oblik GvHD i sedmoro njih je patilo od akutnog oblika GvHD, uključujući šest pacijenata sa stepenom IV i stepenom III.

Pacijenti su prvobitno bili podvrgnuti transplantaciji matičnim ćelijama usled postojanja osnovne bolesti: akutne limfoblastne leukemije (ALL), akutne mijeloidne leukemije (AML), mijelodisplazni sindroma (MDS) transformiranog u AML, MDS, ozbiljne aplastične anemije, i ne-Hodžkin limfoma. Svi pacijenti su neuspešno reagovali na prvu liniju terapije GvHD koja je podrazumevala primenu steroida, i imali su nezadovoljavajuću reakciju na sekundarnu-liniju terapije, uključujući: ciklosporin A, mikofenolat mofetil, takrolimus, anti-timocitni globulin, etanercept, intravenozni imunoglobulin, ekstrakorporalna fotofereza i monoklonalna antitela.

Pacijenti sa GvHD, primili su 1-3 intravenozne infuzije WJ-MSC od nekoliko nezavisnih donora u toku 1-2 nedeljnog intervala. Primali su srednju ukupnu dozu od 1.5 miliona ćelija po kilogramu telesne mase. Wharton-gel (Wharton’s jelly) je bio izolovan mehaničkom disekcijom prikupljenog tkiva pupčane vrpce, zatim su plastične-adherentne ćelije (MSC) izolovane bez enzimatske terapije, kultivirane, i izvršena je krioprezervacija u tečnom azotu. Laboratorijska obrada se odvijala u GMP ISO 5 okruženju. Referentni uzorci mezinhemalnih matičnih ćelija, korišćeni su za proveru broja ćelija, vitalnosti, i imunofenotipa. Mezenhimalne ćelije su administrirane odmah nakon odmrzavanja.

Usled mogućih negativnih efekata, pacijenti su praćeni tokom kompletnog perioda primene terapije i nakon toga. Prosečno vreme opservacije pacijenata, iznosio je oko 9.5 meseci. Nije bilo opisanih štetnih efekata tokom ili nakon primene WJ-MSC, osim prolazne tahikardije koja je smirena bez dodatnih intervencija.

Šest od ukupno deset pacijenata sa GvHD, pozitivno je reagovalo na primenu terapije, usled čega je bilo moguće smanjenje doze imunosupresivnog tretmana, uključujući jednog pacijenta sa hroničnim oblikom GvHD koji je pokazao poboljšanje tri meseca nakon primene MSC. Dva pacijenta su pokazala potpunu reakciju, i bili oslobođeni GvHD simptoma. Prvi pacijent koji je pokazao potpuno ozdravljenje, bila je sedmogodišnja devojčica da IV stepenom akutne intestinalne GvHD, kojoj je transplantacija izvršena zbog akutne limfoblastne leukemije u drugoj remisiji. Drugi pacijent, bio je trogodišnji dečak sa IV stepenom kožne i intestinalne akutne GvHD, koji je bolovao od mijelodisplazni sindroma (MDS) transformisanog u AML. Oba pacijenta su primila terapiju mezenhimalnim matičnim ćelijama odmah nakon uspostavljanja dijagnoze bolesti Graft versus Host Disease - GvHD. Od četvoro preostalih pacijenata koji su u potpunosti reagovali na terapiju, dvoje je patilo od ograničene hronične GvHD (pre toga je bila ekstenzivna), i jedan od njih, umro je tri meseca nakon terapije, usled krvarenja u centralnom nervnom sistemu i iznenadnog srčanog zastoja. Poslednji pacijent iz ove grupe, je trenutno ocenjen, međutim, mesec dana nakon primene MSC tretmana, pacijent sa najvišim stepenom ozbiljnosti GvHD smanjen je sa IV na I stepen ozbiljnosti.

Od četiri pacijenta koja nisu adekvatno reagovala na primenu terapiju, jedan je u stabilnom stanju sa hroničnom ekstenzivnom GvHD, dok su ostala tri pacijenta umrla: dvoje, usled GvHD progresije i sepse, i jedan (sa stepen IV akutne GvHD koja je uključivala kožu, intestinalnu oblast i jetru) usled posledica hepatične home. Tokom perioda praćenja, nije zabeležena pojava recidiva ili pojava novih oblika maligniteta.

Primena WJ-MSC od nezavisnih donora, predstavlja bezbednu proceduru koja donosi značajne kliničke efekte, čak i kada se primenjuje kao vrsta „spasonosne“ terapije. Kod više od polovine ovih pacijenata, WJ-MSC terapija ublažila je simptome bolesti kalem protiv domaćina, i dozvolila smanjenje imunosuprestivne terapije. Kod jedne petine pacijenata, WJ-MSC terapija dovela je do nestanka simptoma bolesti. Smatra se, da su ishodi bili poboljšani kada je vreme između uspostavljanja dijagnoze i primene MSC terapije, bilo kraće.

Danas, MSC se zvanično smatra sekundarnom linijom terapije kod akutnih oblika GvHD. Međutim, neophodna su dalja istraživanja u cilju uspostavljanja podešavanja vremena infuzije, optimalne doze ćelija, kao i broja infekcija i intervala između njih. Ovi slučajevi su objavljeni u rezimeu knjige na četrdesetom Godišnjem Sastanku Evropske Grupe za Transplantaciju Krvi i Koštane Srži.